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今日相談したい事はなんですか?
不安になる
学校・仕事に手が付かない
気分が落ちこむ
やる気が出ない
自信がない
将来が心配
気持ちが焦る
息苦しくなる
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自己向上したい
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外出できない
うまく話せない
場の空気が読めない
考えがまとまらない
計画性がない
片づけられない
眠れない
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死にたい気持ちになる
自殺を考える
自殺を図った
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食べすぎる
食べた後に吐く
やめたいのにやめられない(お酒, タバコ, 薬, ギャンブルなど）
dvを受けている
恐怖症がある
その他
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今その症状は生活にどれくらいの支障をきたしていますか？
ほぼ毎日
毎日
時々
緊急性は感じていない
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最後に自殺を考えたのはいつですか?
一度もない
一年以上前
3ヶ月以内
1ヶ月以内
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自殺の方法や道具にアクセスがありますか？
はい
いいえ
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年齢を教えてください
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70+
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生年月日を教えてください
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あなたについて教えてください！性別はなんですか？
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トランズジェンダー
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言いたくない
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わからない
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カウンセリングを受けるのは初めてですか
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心に関連することで病院(精神科・心療内科など)にかかっていますか？
通院している
通院していた
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共感してくれる
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